Contoh Surat Pernyataan Guru/Pegawai

Beberapa hari yang lalu saya di inbox oleh salah satu sahabat pendidik yang meminta saya mengiriminya contoh surat pernyataan kerja yakni "surat pernyataan tidak akan menuntut" apabila diterima sebagai Guru/pegawai tidak tetap di sebuah instansi sekolah. Sebelumnya saya mohon maaf kepada si pengirim karena baru hari ini saya bisa mempublikasikannya di blog ini. Baiklah bagi bapak dan ibu guru yang membutuhkan formatnya silahkan download melalui link di bawah dan berikut ini juga contohnya.

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT
Sehubungan dengan Surat Pengeluaran dari sekolah, Surat Pemutusan Hubungan Kerja, dll)  ................................................tertanggal  tanggal, bulan, tahun, maka dengan ini saya :

Nama                : Nama guru/pegawai
Jenis kelamin     : perempuan
Jabatan                        : guru
Alamat              : alamat lengkap

Saya menerima dan menyetujui semua keputusan tersebut dan untuk itu Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun dikemudian hari terhadap …..setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani.

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di ....................... pada
Hari kamis tanggal dua puluh satu, dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup dibuat sebanyak 1(satu) lembar.


Yang bertandatangan dibawah ini
Materai Rp. 6.000


(........................................)



SURAT PERNYATAAN
                                          NOMOR :


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                           :
NIP                             :      
Jabatan *)                    :
Unit Organisasi           :
Instansi                        :          
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama                           :
Tempat/Tgl. Lahir       :
Pendidikan/Jurusan     :
Unit Kerja                   :
Alamat                                    :
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer lokal telah bekerja secara terus menerus sejak ............................sampai dengan sekarang.
            Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggung jawabkannya dimuka pengadilan.



Disahkan

.............................
Kebenarannya oleh

.............................
A.n. Kepala Dinas Pendidikan
Kota ...

Yang membuat pernyataan
Kepala Bidang Ketenagaan

.......................................*)





MATERAI
6000
 

nama

........................................


........................................
NIP

........................................

                                                                                               

*)      Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud
**)    Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang dimaksud surat pernyataan,
         Sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

Demikianlah terima kasih semoga bermanfaat.

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...