Beberapa hari yang lalu saya di inbox oleh salah satu sahabat pendidik yang meminta saya mengiriminya contoh surat pernyataan kerja yakni "surat pernyataan tidak akan menuntut" apabila diterima sebagai Guru/pegawai tidak tetap di sebuah instansi sekolah. Sebelumnya saya mohon maaf kepada si pengirim karena baru hari ini saya bisa mempublikasikannya di blog ini. Baiklah bagi bapak dan ibu guru yang membutuhkan formatnya silahkan download melalui link di bawah dan berikut ini juga contohnya.
SURAT PERNYATAAN TIDAK
AKAN MENUNTUT
Sehubungan dengan Surat
Pengeluaran dari sekolah, Surat Pemutusan Hubungan Kerja, dll) ................................................tertanggal tanggal, bulan, tahun, maka dengan ini saya :
Nama : Nama guru/pegawai
Jenis kelamin : perempuan
Jabatan : guru
Alamat : alamat lengkap
Saya menerima dan
menyetujui semua keputusan tersebut dan untuk itu Saya menyatakan tidak akan
menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun dikemudian
hari terhadap …..setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani.
Surat Pernyataan
ini dibuat dan ditandatangani di ....................... pada
Hari kamis tanggal
dua puluh satu, dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup dibuat sebanyak 1(satu)
lembar.
Yang
bertandatangan dibawah ini
Materai Rp. 6.000
(........................................)
NOMOR
:
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi :
Dengan ini
menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :
Dalam melaksanakan tugasnya
sebagai tenaga honorer lokal telah bekerja secara terus menerus sejak
............................sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya
dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia untuk
mempertanggung jawabkannya dimuka pengadilan.
Disahkan
|
.............................
|
|||
Kebenarannya oleh
|
.............................
|
|||
A.n. Kepala
Dinas Pendidikan
Kota ...
|
Yang membuat
pernyataan
|
|||
Kepala Bidang
Ketenagaan
|
.......................................*)
|
|||
|
||||
nama
|
........................................
|
|||
........................................
|
||||
NIP
|
........................................
|
*) Tulislah jabatan atasan
langsung dari tenaga honorer dimaksud
**) Tulislah nama jabatan atasan
dari pejabat yang dimaksud surat pernyataan,
Sekurang-kurangnya pejabat
struktural eselon II.
Demikianlah terima kasih semoga bermanfaat.